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口腔健康和牙科服務上的不平等反映了我們最深刻的社會和經濟鴻溝。“好萊塢微笑”在世界各地都已成為地位象征，而富裕的美國人通常花費數千美元選擇從牙齒美白到貼面等項目來完成“微笑美容”。與此同時，美國牙醫協會（ADA）2015年進行的一項民意測驗顯示，13以上的低收入美國人由于口腔健康狀況不佳而避免微笑。1.在一個寒冷的秋天早晨，大約四百人在弗吉尼亞州瓊斯維爾山社區的郊區排起長隊。有消息稱，田納西州諾克斯維爾市的偏遠地區醫療志愿隊(RAM)組織了一個免費的周末健康診所。成立30多年以來，這個非營利組織已經領導了數百個任務，向地球上一些最貧窮的地區空運醫療救援物資。2014年，這是RAM首次訪問阿巴拉契亞這個偏僻地區。診所提供各種各樣的服務，從胸部X光到眼科檢查。然而，絕大多數排隊的人擔心的是自己的牙齒。“我有幾個破牙和幾個壞洞”，51歲的蘭迪·彼得斯告訴我，他曾是礦工和床墊廠工人，患有多發性硬化癥，“這叫我簡直難以進食”。厄內斯特·霍爾德威，一位60多歲的殘疾礦工，說他是來拔牙的。“它現在不疼，但之后會疼，”這位礦工預言道。他說自己的牙科保險在他離開煤礦時就結束了。他剛剛付清因拔除三顆壞臼齒而欠下的1500美元，因為被告知在膝蓋手術之前得拔掉這些臼齒。他還在為保住腿而戰，腿看起來腫得嚇人。瓊斯維爾所在的利縣貧窮而偏遠，各種衛生保健的短缺長期以來一直是一個問題，而牙科保健的匱乏最為嚴重。利縣并非個例。據聯邦政府估計，超過5000萬美國人生活在牙科專業人員短缺的地區。他們受到牙病的折磨，且其綜合健康狀況也不容樂觀。疼痛是常見現象。在免費診所開診期間，會有數百乃至數千顆壞牙被拔掉。在看到這樣一些場景后，我花費了近十年來寫一本有關美國牙科保健系統的書，來說明許多人美國人在獲得恰當牙科保健所面臨的重重障礙。由于經濟貧困、地理隔離、衰老、殘疾或缺乏牙科保險，估約有13的人口無法進入美國那自治、孤立和私人化的牙科保健系統。牙醫是醫療服務的提供者，但也是小商人。他們傾向于在富裕的大都市建立私人診所，使其在教育、設備和人員配備方面的投資能獲得良好回報。因此，在許多貧窮的農村與少數族群地區，由于人們難以支付高昂的牙科護理費用，牙醫也隨之短缺。與此同時，健康保障體系——就像它在醫療保障方面問題頗多一樣——在口腔健康方面存在更大缺陷。當然，全民牙科保險是不存在的。不僅如此，即使是計劃為月7400萬貧困美國人提供醫療保險的醫療補助制度(Medicaid)，也僅僅將成人牙科補助視為自選項目。而盡管兒童有權享受醫療補助項目下的牙科保健，但從低迷的報銷看來，只有不到一半項目內兒童獲得了牙科服務，也只有不到一半的國內牙醫參與了該項目。同時，醫療補助項目在為約5500萬美國老年人和殘疾人提供醫療保險時從未將常規牙科保健的補助包含在內，致使數百萬受益人沒有保險。因此，人們在這些免費診所前排起長隊。“他們并不是被系統遺忘了，”諾克斯維爾的牙醫，RAM的牙科主任約翰·奧斯本在瓊斯維爾看診時說，“而是被系統拒絕了”。2.口腔健康和牙科服務上的不平等反映了我們最深刻的社會和經濟鴻溝。“好萊塢微笑”在世界各地都已成為地位象征，而富裕的美國人通常花費數千美元選擇從牙齒美白到貼面等項目來完成“微笑美容”。與此同時，美國牙醫協會（ADA）2015年進行的一項民意測驗顯示，13以上的低收入美國人由于口腔健康狀況不佳而避免微笑。在羞恥和污名之下，窮人難以獲得那些能幫助他們擺脫貧困的工作，也因此被排斥在社會上升的通道之外。“要是牙齒太壞，你沒法找到活干”——這是聯合國極端貧困和人權問題特別報告員菲利普·阿爾斯通的觀察。2017年12月，他在華盛頓特區報告對美國——這個全世界最富有國家之一——的極端貧困狀況的真相調查項目時談到這點。阿爾斯通訪問了加州無家可歸者的營地、波多黎各遭受風暴破壞的地區、阿巴拉契亞和美國南部腹地的貧困社區，看到了許多嚴峻的健康問題。但尤其讓他關注的，是美國窮人的牙齒問題。阿爾斯通在結束訪問時發表的一份聲明中指出，口腔健康服務的短缺，加上口腔疾病帶來的痛苦和污名，“從根本上影響了人的尊嚴，并最終損害了相關人士的公民權利”。他指出，國際人權法將獲得適足的生活水準和健康保障視為基本人權，而未簽署《經濟、社會及文化權利國際公約》的美國卻對此回避躲閃。阿爾斯通說，“眾多發達國家里，只有美國在實踐中堅持：人權具有根本的重要性，但不包括防止因饑餓而死亡，防止因無法獲得可負擔的醫療保健而死亡，或避免在完全匱乏的環境中成長的權利。”阿爾斯通的調查致力確認，這些造成窮人負擔并縮短窮人壽命的狀況是否在事實上侵犯了《人權法案》或《公民權利和政治權利國際公約》所賦予他們的權利。他的最終報告將于6月提交給日內瓦的聯合國人權理事會。在美國，要求承認醫療保健是一項人權的斗爭由來已久。但當牙科服務被提及時，它們往往只是討論的邊緣部分。不過，這種狀況可能正在改變。3.2000年，當時的美國衛生局局長大衛·薩切爾（DavidSatcher）將牙科疾病重新定義為口腔疾病，并將口腔疾病重新定義為公共健康危機。在他那年里程碑式的報告《美國口腔健康》中，薩切爾警告說，從蛀牙到牙齦疾病再到口腔癌，“無聲的流行病”正在我們的國家肆虐。這是美國政府首次對全國口腔健康狀況進行綜合研究，薩切爾在報告中談道，“口腔健康狀況最差的人群被發現于所有年齡段的窮人中，其中貧困兒童和貧困老年人尤為脆弱”。他指出，“種族和少數族裔群體成員同樣遭受比例失調的口腔健康問題。”作為一名受過訓練的醫師，薩切爾強調“口腔健康不僅僅意味著健康的牙齒”，他敦促人們意識到，“口腔健康和總體健康狀況密不可分”。《美國口腔健康》在結尾發出了行動的號召：加大研究力度，消除治療障礙，提高公民、立法者和醫護人員對口腔健康的重視，反思口腔健康從業者的整體運作，并建立一個“滿足所有美國人口腔健康需求，并有效地將口腔健康納入整體健康”的美國醫保制度。一些公共衛生和口腔健康的核心倡導者在號召下集結，但目標仍難以實現。那些致力變革的人深知轉變牙科保健系統的內在挑戰，他們知道，鑒于美國牙科漫長而獨立的發展歷史，要解決口腔健康的不平等最終將意味著醫保制度的根本改革。自1840年作為一門專業設立以來，隨著世界上第一所牙科學院在巴爾的摩開設，牙科已經獨立于國家醫保制度其它部分而發展。盡管我們的頭部附屬于我們的身體，但一代代的牙科醫生與醫護人員卻在分開接受教育。他們在不同的世界工作。而許多病人在兩者之間迷失。事實是，每年有超過100萬美國人因牙痛等非創傷性牙科問題求助于醫院急診室，這嚴酷地提醒著我們牙科和醫療系統之間的脫節。這些就診每年花費大約10億美元，但病人難以得到他們需要的服務，因為急診室很少提供真正的牙科治療。太多人的需求被忽視——或者更遭。2007年，我以《華盛頓郵報》記者的身份開始撰寫關于口腔健康的文章。我報道了迪蒙特·德賴弗（DeamonteDriver）的故事。迪蒙特·德賴弗是馬里蘭州一名12歲的醫療補助受益人，他死于牙槽膿腫的并發癥。迪蒙特去世時，他的母親還在為他弟弟的牙病四處求醫。這些兒童能夠獲得免費接種和其它常規的健康服務，但在他們貧困的社區內，找到牙科護理的渠道要困難得多。迪蒙特的死亡被廣泛曝光后，國會聽證會對此高度關注并呼吁國家醫療補助項目承擔更多責任，一些改革也由此催生。然而，嚴重的缺陷仍然存在。補助，無論是公共的還是私人的，都不能確保人們獲得所需護理，特別那些低收入家庭，他們面臨著包括醫生短缺、交通不便、難以請假等種種障礙。并不是所有人都理所當然地具備口腔健康知識，尤其在那些幾代人都缺乏基本健康護理的社區，宿命論和對牙醫的恐懼是常見現象。而即使是擁有牙科保險或中產階級收入的人群，微薄的補助和高昂的自費治療費用也成為獲得所需牙科保健的主要障礙。那么，有更好的辦法嗎？4.包括ADA在內的主要牙醫協會都認為，美國這“無聲流行病”的肆虐并非由于私人化的執業系統，而是美國人對口腔健康不夠重視所致。作為全國19萬多名在職牙醫的代表，牙醫組織支持增加牙科保健支出，同時提高醫療補助報銷率，以吸引更多牙醫為窮人服務。然而，這些牙醫團體也一直反對通過口腔科治療師這樣的中級牙科醫生來擴大缺醫少藥社區就醫途徑的嘗試。他們認為口腔治療師缺乏進行鉆孔、拔牙等所謂“不可逆外科手術”的訓練。另一方面，口腔治療師的支持者們將這些治療師視為執業護士，并表示，作為牙醫領導團隊的一部分，他們有助于為患者提供及時、實惠的牙科預防和恢復服務，這是當前私人執業系統無法給予的。盡管遭到牙醫組織的反對，口腔治療師目前仍活躍于明尼蘇達州內的農村貧困地區，以及阿拉斯加、華盛頓州、俄勒岡州內長期缺醫少藥的部落地區。他們在其它州的一切活動同樣受到基層團體和慈善機構的支持。然而，牙醫團體為此猛烈施壓，雙方的斗爭在全國各地的州議會翻騰。牙醫組織在漫長的歷史中同樣長期反對將牙科保健體系國有化。在大蕭條時期，當包括羅斯福總統在內的領導人考慮建立一個國家健康保險計劃時，牙醫們有組織地加入了醫學界內反對政府主導醫療保健的抗議活動。“公費牙科醫療在原則上就是錯誤的，它會在實踐中帶來災難性后果”，1934年，《美國牙醫協會雜志》的編輯如此預言，他們將這種想法視為“剝削牙科行業的怪物”。政府擴展醫保的努力和私人執業體系利益之間的緊張關系一直持續。諸如，在奧巴馬總統醫改法案《平價醫療法案》通過前的幾個月，ADA敦促成員們讓他們的立法者知道，牙醫將反對任何“要求醫護人員參與”“直接或間接地規定私人市場價格”或“讓醫療體系由政府運營”的計劃。然而，ADA并不足以代表牙醫群體的唯一聲音，多年來，一直有一些牙科行業的先導者尋求重塑這一體系。其中一位是加州牙醫馬克斯·舍恩（MaxSchoen）。因其活動，1951年，他“榮幸地”成為第一位被眾議院非美活動調查委員會調查的牙醫。舍恩最終將他的人生目標描述為“積極支持為所有人提供醫療保障，不論他們是否有能力支付”。在舍恩與哈里·布里奇斯的國際海岸倉儲聯合會西海岸分會合作，開展工會成員子女預付牙科補助計劃之前，牙科保險還并不存在。當時，他在洛杉磯港口區建立了一個帶薪的、種族融合的聯合醫療小組，通過收取定期、定額的付款為孩子們提供健康服務。舍恩的努力被一些人視為挑戰，在他工作時，《南加州牙醫雜志》持續不斷地發出警告，其中一篇典型的社論這么寫道：“傾向于共產主義思想的中產階級分子……正威脅著我們牙醫業的生計。”但另一方面，舍恩旨在為工人、工人的家庭和少數族裔地區提供實惠醫療服務的不懈創新也吸引了聯邦衛生部門的興趣，后者期望想辦法加大醫保投入，以滿足更廣泛的需求。舍恩接著設計了為農場工人、學校和州政府提供醫療服務的項目。在快要退休時，舍恩滿懷希望地回顧了他的職業生涯：“我相信我們重新證明了……讓幾乎每個特定人群——無論經濟地位如何——定期接受口腔預防和治療服務是完全可能并在經濟上可行的。”舍恩從未放棄對全民醫保制度的追求，而這一夢想至今仍推動者口腔健康的倡導者。5.在全國范圍內，自2000年薩切爾《美國口腔健康》報告出臺和2007年迪蒙特·德賴弗去世以來，兒童在醫療補助下接受牙科服務的狀況有所改善。在2016年的一項調查中，聯邦數據顯示2000到2012年間，醫療補助內接受至少一項牙科服務的兒童比例從29%上升到了48%，牙醫行業的領導者們將這一結果視為巨大進步。但項目內仍然有一半以上的兒童（大約1800萬）無法得到任何護理。而盡管《平價醫療法案》成功地大幅度降低了未獲得醫療福利的美國人比例（雖然截止2017年，仍有約3000萬人沒有得到醫療補助），盡管醫療補助擴展并將兒童牙科補助作為保險交易的基本保障項目，醫改法案在滿足口腔健康需求方面仍有不足之處。美國國家牙科醫療計劃協會的研究表明，在2016年，估約有7400萬美國人（包括近一半的老年和殘疾的醫療補助受益人）沒有牙科保險——這個比例遠遠高于沒有醫療保險的美國人。而自從共和黨橫掃2016年大選以來，許多口腔健康的倡導者擔憂，由于保守力量正大力摧毀奧巴馬醫改并削減窮人的醫保支出，這些年來的脆弱成果將毀于一旦。白宮立法事務主管馬克·肖特（MarcShort）12月底在美國國家公共電臺上警告，醫療補助計劃正走在“一條難以持續的道路上”。為了讓該項目“持續惠及后代”，不排除削減支出的可能性。但與此同時，創建全民醫保制度的漸進努力也在持續。國會目前正討論的兩個單一支付計劃都包含牙科保健。佛蒙特州參議員伯尼·桑德斯（BernieSanders）是其中一項法案的主要提案人，他在牙科保健的辯論中并非新手。他舉行了聽證會來調查國內口腔健康差異，探討如何擴大牙醫隊伍。他呼吁改革，并支持立法縮小牙科保健的鴻溝。桑德斯堅持：“當我們談論美國醫療的危機時，我們也必須討論牙科保健的危機，并思考怎么解決它。”在美國，口腔健康的長期斗爭仍在繼續。

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